医院指责精神病患者在独木舟旅行悲剧中度过了自己的生命

陪审团裁定,医院因允许精神病患者参加他自杀的划独木舟旅行而有过错

31岁的Mohammed Mansoor Elahi于2013年9月5日在Littleborough的Hollingworth湖淹死

一次调查听说他在冲入水中大约一个月后从湖中被救出

当时Elahi先生是位于罗奇代尔Dearnley的Birch Hill医院的病人

他在7月份发生自我伤害事件后被诊断患有精神分裂症后被录取

但尽管有警告标志,并且他接受了15分钟的监视检查,这通常意味着他被禁止参加户外活动,Elahi先生被允许与其他四名病人一起参加划独木舟之旅

在奥尔德姆县法院举行的调查中,目击者描述了他去世前的那一刻,Elahi先生站在独木舟上,脱掉了他的浮力辅助器并跳入了水中

他被拉回船上并重新装上救生衣

但几分钟后,他再次摘下救生衣,第二次跳入水中,从视线中消失

六个小时后他的尸体被从湖中拉出来,他在现场被宣布死亡

陪审团记录了一个叙述性裁决,指出:“虽然死者患有精神分裂症/分裂情感性精神病,但他却在自己的生活中受到了打扰,同时心灵的平衡被打乱了

“我们陪审团发现,2013年9月5日,医院未能对计划中的开放水域划独木舟或航海活动进行书面风险评估

“此外,没有对Elahi先生参与活动的情况进行适当的全面或概述政策指导评估

”我们发现,在允许陪同假之前,未能以文件记录或完全知情的方式与适当的高级工作人员进行协商

Elahi先生

“根据我们的结论,考虑到活动的性质,以及Elahi先生心理健康的已知和各种记录,我们得出结论,他不应该被允许参加Hollingworth Lake参加帆船活动

验尸官西蒙尼尔森说,他从Pennine Care Trust获得了文件,该信托管理着Birch Hill医院,详细说明了自事件发生以来已经实施的风险评估程序.Nelson先生说:“精神病治疗中的死亡是罕见的“非常重要的是,这些设施的使用者以及接受护理和治疗的人都对这些设施充满信心

特别是信任和信任

“你的结论清楚地表明,现有的系统不够健全 - 自从这次事件发生以来,显然已经发生了根深蒂固的变化

“我希望家人能够满意地知道,已经发生的变化可以避免未来的伤亡

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